Intakeformulier wervelkolomklachten Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en alleen gebruikt voor medische beoordeling. IntakeformulierPersoonsgegevensKlachtNekklachtenRugklachtenPijnscoreSymptomenBeperkingenHistorieUploadsVerwachtingenToestemmingVoornaamTussenvoegselAchternaamGeboortedatumGeslacht Man Vrouw Anders, namelijk:TelefoonnummerE-mailWoonplaats Vorige Volgende >> Waar zitten uw klachten voornamelijk? Nek Lage rugpijn BeideWat is uw belangrijkste klacht? Nekpijn Uitstralende pijn in arm BeideWat is uw belangrijkste klacht? Lage rugpijn Uitstralende pijn in been BeideKunt u uw klachten kort omschrijven? Vorige Volgende >> Straalt de pijn uit naar de arm? Ja NeeWaar gaat de pijn naartoe? (meerdere opties mogelijk) Schouder Bovenarm Onderarm Hand / vingersWelke vingers zijn betrokken? (meerdere opties mogelijk) Duim (C6) Middelvinger (C7) Pink / ringvinger (C8) N.v.t.Welke zijde? Links Rechts BeideAanvullende klachten mbt uw nekklachten (meerdere opties mogelijk) Tintelingen Doof gevoel Krachtsverlies Verminderde handfunctie Geen Vorige Volgende >> Straalt de pijn uit naar het been? Ja NeeWaar gaat de pijn naartoe? (meerdere opties mogelijk) Bil Bovenbeen Onderbeen Voet / tenenWelke zijde? Links Rechts BeideAanvullende klachten mbt uw lage rugpijn (meerdere optie mogelijk) Tintelingen Doof gevoel Krachtsverlies Loopbeperking GeenVorigeVolgende >>Pijnscore (0-10) Nek/rug 0 (geen pijn) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (ondragelijk)Pijnscore (0-10) Arm/been 0 (geen pijn) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (ondragelijk)Wanneer is de pijn het ergst? Zitten Staan Lopen ’s Nachts Continu Vorige Volgende >> Heeft u één of meerdere van de volgende klachten? (meerdere opties mogelijk) Problemen met plassen of ontlasting Gevoelloosheid in het rijbroekgebied Ernstig krachtverlies Loopstoornissen of balansproblemen Koorts of onverklaard gewichtsverlies Geen van bovenstaandeHoe lang bestaan uw klachten? < 6 weken 6–12 weken 3–6 maanden > 6 maandenZijn de klachten: Toenemend Gelijk gebleven Wisselend Afnemend Vorige Volgende >> Wat kunt u door de klachten niet goed meer? (meerdere opties mogelijk) Lopen Zitten Werken Sporten Slapen Fijne handelingen (bij nekklachten) Anders, namelijk: Vorige Volgende >> Wat heeft u al geprobeerd? (meerdere mogelijk) Fysiotherapie Pijnstilling / medicatie Injecties / zenuwblokkade Chiropractie / manuele therapie Rust / afwachten Eerdere operatieHeeft u effect gehad van behandeling? Ja, tijdelijk Ja, blijvend Nee Vorige Volgende >> Is er een MRI of CT-scan gemaakt? Ja NeeZo ja: wanneer?Upload hier uw MRI of verslag (indien beschikbaar). Heeft u meerdere bestanden of een grote MRI? U kunt deze comprimeren tot een ZIP-bestand of later aanleveren.Kies bestand Vorige Volgende >> Wat verwacht u van een behandeling? Pijnvermindering Herstel van functie Snelle oplossingStaat u open voor een minimaal invasieve operatie indien geïndiceerd? Ja Nee Ik wil eerst adviesWat wilt u als volgende stap? Beoordeling op afstand (incl. MRI) Telefonisch consult Consult op locatie Direct behandeladviesVorigeVolgende >>Toestemming Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens en medische gegevens voor medische beoordeling en eventuele behandeling. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld volgens de geldende privacywetgeving (AVG). Lees ons privacybeleid. Zonder deze toestemming kan het formulier helaas niet worden verzonden. Vorige Verstuur formulier
